ATUALIZAÇÃO NO TRATAMENTO DA FIBROMATOSE AGRESSIVA – TUMOR DESMOIDE
Prof. Dr. Reynaldo Jesus-Garcia
O tumor desmoide, ou fibromatose agressiva é uma proliferação fibroblástica clonal rara, que se desenvolve nos tecidos profundos e é caracterizado por um crescimento infiltrativo local, mas sem a capacidade de promover metástases. É a forma mais agressiva do tumor desmoide comprometendo músculos, aponeuroses e o tecido conetivo. A incidência na maioria das publicações é de 2-4 novos casos por milhão ao ano. Sua classificação tem como base a localização anatômica do comprometimento em:
- desmoide da parede abdominal;
- desmoide intra-abdominal;
- desmoide extra-abdominal .
O desmoide da parede abdominal desenvolve-se no músculo reto ou nos oblíquos do abdômen, em mulheres grávidas ou no puerpério.
Os desmoides intra-abdominais frequentemente ocorrem na pelve ou no mesentério no período pós-parto, e muitas vezes são erroneamente diagnosticados como tumores de ovário ou sarcomas. Podem ainda fazer parte da síndrome de Gardner (tumor desmoide, osteomas de crânio, cistos epidérmicos e adenomatose intestinal).
A fibromatose agressiva – desmoide extra-abdominal é a forma mais comum e responsável por mais do que 50% dos tumores desmoides. São mais frequentes em mulheres em idade fértil. São também comuns em crianças. Comprometem os tecidos profundos do ombro, parede torácica, braços, região glútea e coxa. Podem ocorrer como lesões múltiplas. Estudos moleculares parecem mostrar que o desmoide é resultado de um processo genético e corresponde a uma verdadeira neoplasia.
Macroscopicamente, assemelham-se aos sarcomas, apresentando-se como massas esbranquiçadas, firmes, elásticas e com padrão infiltrativo. Microscopicamente, correspondem a várias lâminas de fibroblastos e miofibroblastos, com núcleos ovoides e fundo colagenoso. Há poucas células em mitose. A imuno-histoquímica é positivo para beta-catenina, a vimentina e focalmente positivos para alfa-actina do músculo liso e desmina.
A cirurgia imediata não é mais o tratamento padrão do tumor desmóide. O tumor tem um crescimento imprevisível e a parada do crescimento ou mesmo a regressão pode ocorrer. {Fiore, 2009 #954} Em metade dos pacientes, a progressão inicial é seguida pela estabilização do crescimento da lesão. Pode na sequência, em alguns casos, haver regressão do tumor. Esse grupo de pacientes deve ser tratado de maneira conservadora. Na outra metade dos pacientes a doença progride e há piora dos sintomas. Um pequeno grau de progressão clínica ou radiográfica pode ser observado e, se razoável, um prazo de 12 a 24 meses de observação trimestral é indicado, antes de se interromper o tratamento conservador. No entanto, se há evidente progressão e crescimento da lesão nos exames de imagem, a quimioterapia, a cirurgia e a radioterapia estão indicadas. (Kasper, Baumgarten et al. 2017)
Os agentes anti-hormonais como o tamoxifeno – isoladamente ou em combinação com anti-inflamatórios não hormonais (sulindac), como primeiro tratamento médico, podem ser utilizados. Apresentam toxicidade limitada, eventos adversos raros e baixo custo. No entanto, as taxas de resposta foram baixas e nenhuma relação clara entre alterações nos sintomas, tamanho ou alterações no sinal da RM pôde ser demonstrada. Portanto, uma recomendação geral para seu uso não pode ser dada. (Fiore, Colombo et al. 2015) (Quast, Schneider et al. 2016) (Skapek, Anderson et al. 2013)
A quimioterapia em baixa dose com metotrexate e vinblastina ou vinorelbine tem um perfil de efeito colateral favorável e poucos efeitos adversos tardios. Esse esquema é indicado em crianças e pacientes com poucos sintomas. As respostas radiológicas podem ser alcançadas em até metade dos casos e podem ocorrer, mesmo após o término do tratamento. O controle da progressão da doença pode ser obtido em muitos pacientes. A quimioterapia deve ser utilizada por no mínimo 1 ano com ciclos semanais. Algumas vezes, tem se preferido o vinerelbine, por via oral, para facilitar o tratamento. (Palassini, Frezza et al. 2017)
Os esquemas com base nas antraciclinas (doxirrubicina, epirrubicina) são reservados para cenários em que a quimioterapia em baixa dose falhou ou quando a progressão do tumor, pode comprometer estruturas importantes. A doxorrubicina lipossomal também pode ser usada.
Os inibidores da tirosino-quinase, inibidores do crescimento vascular endotelial, têm sido estudados com bons resultados. O sorafenibe mostrou, em estudos restrospectivos, algum grau de resposta na maioria dos pacientes. Foi administrado por via oral, com comprimidos diários com 400mg, 1 vez ao dia, por 1 ano. Interessante foi a resposta positiva, com diminuição parcial do tumor, em alguns pacientes que receberam o placebo. O pazopanibe também tem sido estudado para o controle da fibromatose. No entanto, mais estudos e mais tempo serão necessários para que possamos conhecer os efeitos tardios e a manutenção do controle desses inibidores, após a descontinuidade do tratamento. (Kasper, Baumgarten et al. 2017)
O tratamento cirúrgico deve ser discutido com o paciente, uma vez que a recidiva local, mesmo em ressecções com margens livres e satisfatórias, pode ocorrer. Nos pacientes em que se evidencia a franca progressão, a abordagem cirúrgica com a ressecção da lesão com margens amplas, sem deixar tumor residual é a única técnica que pode, na maioria das vezes, proporcionar cura local ao paciente. Em algumas regiões do corpo, a obtenção de margens amplas ocasionará perda ou diminuição da função. Em nosso Serviço, quando a cirurgia é indicada, objetivamos realizar a ressecção completa da lesão com margens amplas. Na eventualidade de uma cirurgia em que o anatomopatológico revele alguma margem coincidente com o tumor, optamos inicialmente pela observação da evolução da lesão. Mesmo em pacientes com várias recidivas, excepcionalmente indicamos a amputação. Antes de propor a cirurgia radical (amputação), após várias tentativas cirúrgicas de controle local, indicamos a radioterapia.
A radioterapia é uma boa opção para pacientes com comprometimento da região da cintura escapular, da pelve e da coluna, especialmente em pacientes que não são candidatos à quimioterapia ou à cirurgia. A radiação pode ser administrada em dose moderada (56 Gy) como tratamento definitivo, alcançando, segundo o M.D.Anderson Cancer Center, controle duradouro da doença em 74% dos pacientes. No entanto, seus efeitos tardios, principalmente no que se refere à função são importantes e frequentes. (Guadagnolo, Zagars et al. 2008)
As abordagens alternativas como a ablação por radiofrequência ou crioterapia, ainda não têm sua ação definida com precisão.
Em resumo, a abordagem da fibromatose agressiva – tumor desmoide é complexa e requer uma equipe multidisciplinar com conhecimentos específicos para tratar os sintomas da doença. Deve-se seguir uma abordagem gradual e a vigilância ativa deve ser considerada inicialmente na maioria dos casos. Os pacientes precisam ser informados sobre as características da doença e observados para minimizar a influência do tratamento na qualidade de vida. O manejo da doença não deve correr o risco de tornar o paciente mais sintomático do que a própria doença.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Fiore, M., et al. (2015). “Hormonal manipulation with toremifene in sporadic desmoid-type fibromatosis.” Eur J Cancer51(18): 2800-2807.
Fiore, M., et al. (2009). “Desmoid-type fibromatosis: a front-line conservative approach to select patients for surgical treatment.” Ann Surg Oncol 16(9): 2587-2593.
Guadagnolo, B. A., et al. (2008). “Long-term outcomes for desmoid tumors treated with radiation therapy.” Int J Radiat Oncol Biol Phys 71(2): 441-447.
Kasper, B., et al. (2017). “An update on the management of sporadic desmoid-type fibromatosis: a European Consensus Initiative between Sarcoma PAtients EuroNet (SPAEN) and European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)/Soft Tissue and Bone Sarcoma Group (STBSG).” Ann Oncol 28(10): 2399-2408.
Palassini, E., et al. (2017). “Long-term Efficacy of Methotrexate Plus Vinblastine/Vinorelbine in a Large Series of Patients Affected by Desmoid-Type Fibromatosis.” Cancer J 23(2): 86-91.
Quast, D. R., et al. (2016). “Long-term outcome of sporadic and FAP-associated desmoid tumors treated with high-dose selective estrogen receptor modulators and sulindac: a single-center long-term observational study in 134 patients.” Fam Cancer 15(1): 31-40.
Skapek, S. X., et al. (2013). “Safety and efficacy of high-dose tamoxifen and sulindac for desmoid tumor in children: results of a Children’s Oncology Group (COG) phase II study.” Pediatr Blood Cancer 60(7): 1108-1112.
