Fratura Patológica – Tratamento Cirúrgico Profilático

Diferenças de resultados da cirurgia  profilática das fraturas patológicas iminentes em ossos longos versus o tratamento somente após as fraturas completas

A doença óssea metastática no osso pode levar à dor, incapacidade e risco de desenvolvimento de uma fratura patológica, que está associada a uma deterioração na qualidade de vida e possivelmente um prognóstico pior para o paciente. Vários estudos sugerem melhor resultado após fixação profilática de uma fratura iminente em comparação com uma fratura patológica aguda completa.

Os autores mostraram em um estudo retrospectivo, com 1.317 pacientes com metástases em ossos longos, que os pacientes submetidos à cirurgia profilática para uma fratura patológica iminente tiveram melhor sobrevida após 1 ano (8% melhor), menor perda de sangue intraoperatória, menos transfusões de sangue perioperatórias, menor tempo de anestesia e menor número de reoperações em comparação com pacientes submetidos à cirurgia para uma fratura patológica completa aguda. Ao estudar as complicações sistêmicas pós-operatórias após 30 dias e a sobrevida após 90 dias, não foram encontradas diferenças entre os dois grupos.

O aumento das transfusões intra e pós-peratórias, apresenta um efeito imunossupressor, o que, por sua vez, pode levar a uma pior sobrevida.

Os autores encontraram menor taxa de reoperação entre pacientes que foram tratados com cirurgia profilática para uma fratura iminente. Esses achados podem sugerir que a cirurgia profilática é mais estável (e menos propensa a falhar) devido à presença de osso local relativamente mais saudável em comparação com aqueles em pacientes com fraturas completas. Além disso, o tratamento cirúrgico de uma fratura completa é considerado mais complexo devido à necessidade de redução e reconstrução da fratura e à possibilidade de mais danos nos tecidos moles, que contribuem para construções cirúrgicas prejudicadas em comparação com a cirurgia profilática.

Implicações Práticas

A identificação precoce de lesões ósseas metastáticas com risco de fratura é essencial para médicos que prestam cuidados oncológicos, incluindo oncologistas de radiação, oncologistas ortopédicos e oncologistas médicos. A identificação precoce possibilita a estabilização cirúrgica profilática, o que parece resultar em melhores resultados clínicos. Acreditamos que a utilização de “tabelas preditivas” para risco de fraturas é limitada por suas imprecisões e dificuldade de aplicação, visto que há diferenças importantes no comportamento dos diferentes tumores. A pontuação de Mirels mostrou falta de sensibilidade e especificidade. (1, 2) Os algoritmos preditivos baseados em tomografia computadorizada têm mostrado resultados promissores, mas a aplicação clínica pode ser limitada devido ao viés de seleção e dificuldade em sua utilização.

Escolher o candidato ideal para cirurgia profilática continua primordial para evitar o tratamento excessivo.

Resumo da Publicação de:

Olivier Q. Groot, MD; Amanda Lans, MD; Peter K. Twining, BA; Michiel E.R Bongers, MD;  Neal D. Kapoor, MS;  Jorrit-Jan Verlaan, MD, PhD; Erik T. Newman, MD; Kevin A. Raskin, MD; Santiago A. Lozano-Calderon, MD, PhD; Stein J. Janssen, MD, PhD; Joseph H. Schwab, MD, MS.

Orthopaedic Oncology Service, Department of Orthopaedic Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; Department of Orthopaedic Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, the Netherlands; Department of Orthopaedic Surgery, Amsterdam University Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands

JBJS February 16, 2022; 104 (4): 307  DOI. 10.2106/JBJS.21.00711

Referêncas

1. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res.1989 Dec;(249):256-64.
2. Damron TA, Morgan H, Prakash D, Grant W, Aronowitz J, Heiner J. Critical evaluation of Mirels’ rating system for impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res.2003 Oct;(415)(Suppl):S201-7.

Differences in results in the treatment of impending pathological fractures in long bones versus acute complete fractures

Olivier Q. Groot, MD;  Amanda Lans, MD; Peter K. Twining, BA;  Michiel E.R Bongers, MD;  Neal D. Kapoor, MS;  Jorrit-Jan Verlaan, MD, PhD;  Erik T. Newman, MD; Kevin A. Raskin, MD;  Santiago A. Lozano-Calderon, MD, PhD;  Stein J. Janssen, MD, PhD; Joseph H. Schwab, MD, MS.

1. Orthopaedic Oncology Service, Department of Orthopaedic Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts
2. Department of Orthopaedic Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht University, Utrecht, the Netherlands
3. Department of Orthopaedic Surgery, Amsterdam University Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam, the Netherlands

JBJS February 16, 2022; 104 (4): 307

DOI. 10.2106/JBJS.21.00711 

Metastatic bone disease in bone can lead to pain, disability and risk of developing a pathological fracture, which is associated with a deterioration in quality of life and possibly a worse prognosis for the patient. Several studies suggest better outcome after prophylactic fixation of an impending fracture compared to a complete acute pathological fracture.

The authors showed in a retrospective study with 1,317 patients with metastases  in long bones, that patients undergoing prophylactic surgery for an imminent pathological fracture  had  better survival after 1 year (8% better), lower intraoperative blood loss, fewer perioperative blood transfusions, shorter anesthesia time and  fewer reoperations compared to patients undergoing surgery for an acute complete pathological fracture.  When studying postoperative systemic complications after 30 days and survival after 90 days, no differences were found between the two groups.

The increase in intra and postoperative transfusions has an immunosuppressive effect, which in turn, can lead to worse survival.

The authors found a lower rate of reoperation among patients who were treated with prophylactic surgery for an imminent fracture. These findings may suggest that prophylactic surgery is more stable (and less likely to fail) due to the presence of relatively healthier local bone compared to those in patients with complete fractures. In addition, surgical treatment of a complete fracture is considered more complex due to the need for fracture reduction and reconstruction and the possibility of further soft tissue damage, which contribute to impaired surgical constructions compared to prophylactic surgery.

Implications for Practice

Early identification of metastatic bone lesions at risk of fracture is essential for physicians providing cancer care, including radiation oncologists, orthopedic oncologists, and medical oncologists. Early identification enables prophylactic surgical stabilization, which seems to result in better clinical results.  We believe that the use of “predictive tables” for fracture risk is limited by its inaccuracies and difficulty in application, since there are important differences in the behavior of different tumors.   Mirels’ score showed a lack of sensitivity and specificity. (1, 2) Predictive algorithms based on computed tomography have shown promising results, but clinical application may be limited due to selection bias and difficulty in its use.

Choosing the ideal candidate for prophylactic surgery remains paramount to avoid overtreatment.

1. Mirels H. Metastatic disease in long bones. A proposed scoring system for diagnosing impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res.1989 Dec;(249):256-64.
2. Damron TA, Morgan H, Prakash D, Grant W, Aronowitz J, Heiner J. Critical evaluation of Mirels’ rating system for impending pathologic fractures. Clin Orthop Relat Res.2003 Oct;(415)(Suppl):S201-7.