“LIMB SALVAGE”
O QUE É A CIRURGIA DE PRESERVAÇÃO DO MEMBRO (NÃO AMPUTAÇÃO) EM SARCOMAS ÓSSEOS?
O dicionário Webster define “salvage” como o ato de evitar algo da destruição. Esse foi o termo que passou a ser utilizado na língua inglesa para descrever a tentativa de se operar um sarcoma, sem a necessidade de realizar a amputação do membro. Embora muitos sarcomas pareçam encapsulados, sua ressecção sem nenhum outro tratamento adjuvante pré-operatório, ocasionava, nos anos 80, cerca de 75% de recorrência local. Isso ocorria porque havia disseminação microscópica do tumor.
O tratamento dos sarcomas é baseado atualmente em 3 pilares muito bem definidos:
- O primeiro pilar é a erradicação completa do tumor.
- O segundo pilar é evitar a amputação. No entanto, precisamos entender que uma extremidade severamente comprometida pela necessidade de ressecção de músculos ou pela lesão vásculo-nervosa, não é um “limb salvage”, mas sim um membro não funcional, que se transforma em um obstáculo para a reabilitação do paciente.
- O terceiro pilar, e o mais difícil, é a realização de uma cirurgia que preserve ao máximo a função. O que é funcional para uma pessoa, pode não ser funcional para outra. A qualidade de vida é um valor fundamental para o ser humano e sua percepção varia muito de paciente para paciente.
A periferia do osteossarcoma é a zona com maior quantidade de células malignas em proliferação. Essa característica explica o alto índice de recidivas locais nas tentativas de ressecção do sarcoma, sem que tenha sido realizado um tratamento quimioterápico, antes da cirurgia (quimioterapia neo-adjuvante). No entanto, esta margem periférica é a área mais sensível do tumor à quimioterapia. Desta forma, se houver uma boa resposta ao tratamento quimioterápico, essa “pseudo-cápsula” poderá se transformar em uma cápsula endurecida, revestindo e encapsulando o tumor e permitindo sua ressecção com segurança. A boa resposta ao tratamento permitirá ao cirurgião diferenciar o que é tecido normal e o que é tecido tumoral, possibilitando uma cirurgia mais segura, com menor incidência de recidivas locais.
No entanto, as contraindicações para a preservação “salvage” do membro, são bem conhecidas e não podem ser ignoradas.
- O comprometimento da medula óssea em uma grande extensão, exige uma ressecção de um longo segmento do osso, ocasionando um braço de alavanca na interface prótese/osso, que ocasionará forças de estresse diminuindo a longevidade da prótese.
- Lesões com um diâmetro transverso grande, também inviabilizam a preservação do membro. Esta característica prejudica de forma definitiva a cirurgia quando localizada na região póstero-medial distal do fêmur e na região lateral proximal da tíbia. Nesses dois locais, a dissecção do feixe vásculo nervoso, em tumores de grande tamanho, é de alto risco, ocorrendo através da adventícia da artéria ou da veia e através do tecido perineural. Essa margem pode estar microscopicamente contaminada por células tumorais, aumentando a chance de recidiva local.
- A resposta insatisfatória do tumor à quimioterapia é uma contra-indicação absoluta à cirurgia de preservação do membro.
- A cobertura inadequada da prótese quando não for possível a utilização de retalhos músculo-cutâneos é também uma contra-indicação absoluta à cirurgia de “limb salvage”. Uma deiscência da sutura e a demora na cicatrização da ferida cirúrgica pode atrasar por semanas o reinício da quimioterapia pós operatória. O reinício do tratamento quimioterápico de ocorrer idealmente em 14 dias, sendo de alto risco de comprometimento da sobrevida o alargamento desse intervalo.
Podemos concluir que o paciente portador de um sarcoma de pequeno volume, com mínimo ou nenhum crescimento extra ósseo, submetido a uma biópsia adequada, no local adequado e que respondeu de maneira satisfatória à quimioterapia neo-adjuvante é o melhor candidato à cirurgia de preservação do membro “limb salvage surgery”.
