Schwannoma
É uma lesão benigna da bainha do nervo, também conhecido como neurilemoma, que pode ocorrer em qualquer nervo. Podem aparecer na cabeça, no pescoço, na região para vertebral, no mediastino, no retroperitônio e nas extremidades. É o tumor de nervo periférico mais comum. Os schwannomas intradurais quase sempre acometem as raízes sensitivas. Apresenta-se como uma massa de crescimento lento, geralmente assintomática, sem correspondência nervosa distal, seja sensitiva ou motora. Nos tumores que acometem os nervos craniais ou espinhais, pode haver dor ou déficit neurológico. Geralmente são lesões solitárias, mas podem ser múltiplos quando associados a condições hereditárias (autossômicas dominantes) da neurofibromatose tipo 1 ou 2 ou a schwannomatose. São lesões benignas com apenas 1% com potencial de malignização, quando associados à NF1.(Woodruff, Selig et al. 1994)
Na coluna, os schwannomas apresentam um aspecto de halteres com o tumor se angustiando ao passar através do forâmen neural. Nas extremidades apresenta-se de forma fusiforme nos cortes longitudinais e perfeitamente cilíndricos nos cortes axiais.
O Schwannoma apresenta na RM características que ajudam na diferenciação com o neurofibroma. São lesões bem circunscritas, encapsuladas, localizadas de maneira excêntrica no corte axial do nervo. Os neurofibromas costumam ser múltiplos, não apresentam capsula bem definida e causam um alargamento fusiforme do nervo. O Schwannoma apresenta uma aparência homogênea em T1 e T2. O neurofibroma apresenta sinal heterogêneo em T1 e T2. (Zhang, Deng et al. 2015) Em T-1 costuma haver o aparecimento de um fino anel de gordura ao redor do schwannoma e em T-2 pode-se evidenciar um fino anel com hipersinal que corresponde à capsula do tumor. É raro, mas pode haver erosão do osso adjacente.
Fig.1
Schwannoma de coxa. Paciente referia aumento de volume progressivo na coxa e parestesia no joelho, perna e pé. Note, em (A), o aumento de volume da coxa do paciente. Em (B) corte sagital em T2, onde se evidencia o tumor com alto sinal e sem comprometimento do osso. Em (C) evidencia-se em T1 a imagem no corte sagital, mostrando o tumor com baixo sinal. Em (D), corte axial em T2, com o tumor arredondado, com alto sinal.
Na macroscopia evidencia-se uma massa globoide, encapsulada com a presença em aproximadamente 50% das vezes do nervo do qual o tumor se originou. Pode haver áreas císticas e de hemorragia. Não costuma haver calcificação ou áreas de necrose.
Histologicamente os schwannomas são divididos em Antoni A, que corresponde às áreas ricas em células fusiformes e Antoni B, as áreas menos celulares com estroma mixoide frouxo. Na imuno-histoquímica, há forte positividade citoplasmática e nuclear para a proteína S-100. Há ainda algumas variantes reconhecidas pelos patologistas: o schwannoma plexiforme, o melanótico e o celular, que variam em sua agressividade e na taxa de recidiva local.
O tratamento consiste na ressecção do tumor, com a preservação do nervo que originou sempre que possível. Na maior parte dos casos é possível a enucleação microcirúrgica do tumor, sem a necessidade de ressecção do segmento do nervo periférico onde o tumor se desenvolveu. Isso é possível porque o tumor compromete a bainha do nervo, sem o envolvimento de suas fibras. Muitas vezes a ressecção do tumor mantendo o nervo é impossível, mesmo com o auxílio do microscópio cirúrgico. A utilização da eletroneurofisiologia intra-operatória é útil nas decisões intra-operatórias das margens de ressecção. Quando não é possível a preservação, estamos autorizados a seccionar o nervo, buscando a margem cirúrgica ideal para essa patologia. As recidivas locais são incomuns, se o tumor é ressecado completamente.
Em minha opinião, o Schwannoma do nervo periférico (dos membros superiores e inferiores), deve ser tratado com cirurgia, desde que apresente sintomas ou mostre progressão e aumento de volume. Sua ressecção deve ser realizada com técnica micro-cirurgia e eletro-neuro monitorização intra-operatória, evitando desta forma, a lesão não necessária do nervo.
