Lipossarcoma
É um dos tumores malignos mais comuns do adulto. Corresponde a 2,5 pacientes por milhão e a 9,8 a 16% dos sarcomas de tecidos moles. No mesmo grupo dos lipossarcomas encontra-se uma larga variedade de subtipos, diferentes um dos outros e com comportamento desde os não metastáticos (exemplo: neoplasia lipomatosa atípica) até aqueles altamente metastáticos (exemplo: lipossarcoma pleomórfico). Todos os subtipos do lipossarcoma apresentam determinadas características em comum, como, por exemplo, a localização profunda em contraste com os lipomas que são superficiais e raramente ocorrerem em crianças.
Os Lipossarcomas são atualmente subdivididos em:
- Lipossarcoma bem diferenciado
- Lipossarcoma lipoma-like
- Lipossarcoma inflamatório
- Lipossarcoma esclerosante
- Lipossarcoma mixoide
- Lipossarcoma pleomórfico
- Lipossarcoma mixóide pleomórfico.
- Lipossarcoma desdiferenciado
- Lipossarcoma epitelioide
São tumores derivados dos lipoblastos malignos. Acometem qualquer tecido em que a gordura esteja presente e, em geral, são malignos desde seu aparecimento. Apresentam grande variação de comportamento, de baixo grau, bem diferenciado, até o de alto grau, com células redondas e pleomórficas. Raramente originam-se de lipomas preexistentes. Vários patologistas não aceitam a tese de malignização dos lipomas em lipossarcomas.
Aparecem em todas as idades, mas o pico de incidência é dos 40 aos 60 anos. As localizações mais comuns de aparecimento são: o membro inferior, a cavidade abdominal, o retroperitônio, o tronco, o membro superior, a cabeça e o pescoço em ordem decrescente.
Algumas vezes, podem ser multicêntricos, principalmente na cavidade abdominal. São indolores e podem atingir grandes volumes sem que o paciente perceba sua presença e seu crescimento.
Anatomia Patológica
O exame macroscópico da peça de ressecção revela que são geralmente grandes, com uma superfície lobulada, com aspecto que lembra o córtex cerebral. Algumas vezes, podem assumir aspectos de halteres quando se apresentam comprimidos por estruturas fibrosas. Outras vezes, pode haver, principalmente nos tumores do retroperitônio, mais de um lobo descontínuo com a massa principal. Aos cortes o tumor é amarelo-esbranquiçado, com consistência mais firme quando contém grande quantidade de tecido fibroso, porém mais frequentemente amolecida quando predomina o tecido adiposo e mixoide. As áreas de necrose são comuns em tumores de grande volume.
Histologicamente, perto de 50% são lipossarcomas mixoides, caracterizados por lipoblastos, com capilares ramificados e extremamente finos, em meio à matriz mixoide. O lipossarcoma mixoide pobremente diferenciado composto de pequenas células apresenta um comportamento mais agressivo, a despeito da raridade de mitoses atípicas. Esse padrão é comum nos lipossarcomas que apresentam recorrência. Lipossarcomas bem diferenciados apresentam padrão similar aos lipomas, mas com grande variação no tamanho e na forma dos núcleos. Além disso, podem conter áreas desdiferenciadas. Lipossarcomas pleomórficos são caracterizados pela presença de grandes células gigantes, que podem conter gotas de gordura.
Tratamento do Lipossarcoma
O tratamento dos lipossarcomas consiste na ressecção do tumor com margens amplas. O tratamento adjuvante nos tumores de alto grau de malignidade deve sempre ser discutido com os oncologistas clínicos, para avaliar as vantagens e desvantagens do tratamento quimioterápico, principalmente em pacientes mais idosos.
Nos últimos anos estão sendo realizados estudos para avaliar a eficácia dos imunoterápicos no tratamento dos lipossarcomas. No entanto, a utilização das drogas anti PD-L1 somente mostraram efetividade no subtipo de lipossarcoma desdiferenciado.
Os lipossarcomas encontram-se entre os tumores mais radiossensíveis entre os sarcomas. Baseados nessa alta sensibilidade, indicamos, em nosso serviço, a radioterapia para os todos os pacientes com lipossarcomas de alto grau.
Em alguns casos, o lipossarcoma de alto grau pode ser tratado com a braquiterapia, como alternativa à radioterapia externa. Em pacientes com cirurgias inadequadas com margens contaminadas ou nos casos de recidiva, a braquiterapia pode ser utilizada no momento da cirurgia de revisão e ampliação das margens.
Prognóstico do Lipossarcoma
O fator prognóstico mais importante para os lipossarcomas é a localização anatômica. Lesões localizadas em regiões acessíveis à ressecção cirúrgica apresentam baixa taxa de recorrência (< 2%) após a ressecção completa com margens amplas. No entanto, os tumores que se localizam em regiões de difícil acesso cirúrgico, como o retroperitônio ou o mediastino, costumam apresentar altas taxas de recidiva local (> 20%), principalmente devido às cirurgias com margens marginais ou contaminadas. Geralmente evoluem com complicações locais ou com a desdiferenciação após várias cirurgias e o aparecimento de metástases.
A sobrevida global do lipossarcoma varia desde 100% de sobrevida nos tumores lipomatosos atípicos até 20% de sobrevida em 10 anos nos lipossarcomas desdiferenciados, localizados no retroperitônio ou no mediastino. Os lipossarcomas apresentam uma predileção por metástases pulmonares e ósseas.
Lipossarcoma Mixóide
É um tumor maligno de etiologia não conhecida e composto por células uniformes redondas ou ovoides, com número variável de lipoblastos, localizados em um estroma mixóide, com uma rede capilar de vascularização (“tela de galinheiro”). Apresentam atividade mitótica e grau de nuclear elevado. Representam cerca de 5% dos sarcomas dos tecidos moles e 20-30% dos Lipossarcomas. Seu pico de incidência é na 4ª. década. É o tipo mais comum de Lipossarcoma das crianças e adolescentes. Localiza-se nos tecidos profundos das extremidades. Raramente pode se desenvolver, primariamente, no subcutâneo ou no retroperitônio.
Aspectos Clínicos do Lipossarcoma Mixoide
Apresentam-se como massas grandes e indolores. No retroperitônio, geralmente não são primários e sim metástases de outras localizações. A apresentação multifocal, seja sincrônica ou metacrônica representa metástase para os tecidos moles de origem monoclonal.
Diagnóstico por Patologia Molecular do Lipossarcoma Mixoide
A demonstração da transcrição translocação/fusão pode se útil em diferenciar o lipossarcoma mixóide de outros sarcomas mixoides e sarcomas de células redondas. A transcrição FUS e EWSR1 pode ocorrer em outros sarcomas, mas o rearranjo DDIT3 (FUS-DDIT3) ou genes de fusão EWSR1-DDIT3 são patognomônicos do Lipossarcoma Mixoide. Devido a isso, no FISH, sondas break-apart dirigidas para DDIT3 são uma estratégia sensitiva específica.
Tratamento do Lipossarcoma Mixoide
A ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha. No entanto, o lipossarcoma mixoide é extremamente radio sensível.
No que se refere ao tratamento medicamentoso, é relativamente sensível aos antracíclicos (exemplos: doxorrubicina, epirrubicina) e à trabectedina.
No que se refere ao tratamento neoadjuvante, encontramos uma marcada diminuição da celularidade, tanto no tratamento quimioterápico como no radioterápico pré-operatório, com apenas escassas células ovoides, hialinização do estroma e algumas vezes, maturação em tecido adiposo branco.
Prognóstico do Lipossarcoma Mixoide
A recorrência local ocorre em 12-25% dos pacientes, com metástases em aproximadamente 30-60% dos pacientes, algumas vezes anos após o diagnóstico incial e podem progredir lentamente. Podem desenvolver metástases ósseas (coluna) ou pulmão. Histologicamente os tumores com grau maior de malignidade, (>5% de hipercelularidade), apresentam risco maior de metástases e morte.
