DETALHES DA TÉCNICA CIRÚRGICA PARA A PRESERVAÇÃO DO MEMBRO EM PACIENTES COM SARCOMAS (“LIMB SALVAGE”)
Admitimos o paciente no Hospital no dia anterior à cirurgia. Atualmente, a Comissão de Infecção Hospitalar orienta a antibioticoterapia profilática nos 60 minutos que precedem a incisão da pele.
A via de acesso para o os tumores localizados no úmero proximal é a via de Henry. Para os tumores localizados no fêmur proximal, utilizamos uma via de acesso reta, lateral, desde a região trocanteriana seguindo distalmente em direção à diáfise do fêmur. Nos tumores localizados ao redor do joelho, na maior parte das cirurgias, utilizamos a via de acesso de Henry, lateral, com a finalidade de identificar e abordar os nervos da extremidade proximal da perna. Não utilizamos o garroteamento do membro. Preferimos identificar as estruturas vásculo-nervosas, proceder às ligaduras necessárias e prevenir a perda sanguínea. Utilizamos de rotina a lupa cirúrgica ou o microscópio na dissecção dessas estruturas. O tumor é exposto, em uma dissecção oncológica, tridimensional, utilizando o eletro-cautério com uma abordagem, o mais distante possível de suas margens periféricas, removendo o tumor em bloco, com uma capa de tecidos normais a seu redor. Essa ressecção deve ser realizada fora da margem reativa do tumor, o que é definido por exames de imagem, principalmente daqueles realizados antes da quimioterapia. Nossa principal técnica de reconstrução é a biológica, utilizando o auto enxerto de uma ou duas fíbulas vascularizadas e transplantadas micro cirurgicamente. Quando não é possível a utilização da fíbula ou quando o tumor compromete a extremidade do fêmur ou da tíbia, aproximando-se da cartilagem articular, utilizamos as endopróteses. Nas crianças de baixa idade, utilizamos a endoprótese parcial, algumas vezes com módulos de extensão, e nas crianças de maior idade, perto do término do crescimento, assim como nos adolescentes, a endoprótese total. Após a fixação da prótese com ou sem cimento, iniciamos o fechamento dos tecidos moles, de tal maneira que as fíbulas ou a endoprótese fiquem hermeticamente lacradas, com uma capa de tecido em toda sua periferia. Na região proximal da tíbia, utilizamos a rotação de um retalho do gastrocnêmio (técnica difundida por Malawer). Esse retalho tem dupla finalidade: proporcionar uma melhor cobertura da endoprótese na região proximal da tíbia e a melhor fixação do tendão patelar. Sempre utilizamos a drenagem da ferida cirúrgica com aspiração à vácuo. Os antibióticos são mantidos por 48 horas.
O paciente submetido à cirurgia do ombro permanece imobilizado por 3 semanas, o do quadril em repouso sem carga por 3 semanas e com a proteção do glúteo médio (mecanismo de abdução) por 6 semanas. O paciente submetido à ressecção de tumores no fêmur distal, inicia a reabilitação com equipamento de movimentação passiva (CPM) no pós-operatório imediato, mas ficará sem carga por 3 semanas. A carga total nos membros inferiores somente é permitida após 12 semanas nas endoprótese e após a consolidação nos auto enxertos. Como a quimioterapia terá início após 15 dias da cirurgia, entendemos que o paciente estará imunossuprimido e consequentemente com menor atividade fibroblástica, compromentendo a cicatrização do osso e dos tecidos moles.
Precisamos entender e deixar claro para o paciente e sua família, que a cirurgia de reconstrução com a preservação do membro apresenta mundialmente, alta chance de recidiva local (perto de 10%) e de infecção (perto de 15%). Isto significa que o paciente submetido a esse procedimento apresenta a chance de aproximadamente 25% de desenvolver uma complicação catastrófica, que nos obrigará a proceder a amputação imediata do membro. O ideal é realizar a amputação, tão logo se confirme a recidiva local ou a infecção local profunda.
Quando a infecção ocorre logo em seguida ao procedimento cirúrgico, a quimioterapia precisa ser postergada ou interrompida. Essa interrupção compromete a sobrevida do paciente.
IMPORTANTE: Devemos considerar que as próteses tumorais, de grande tamanho, com sua inerente fragilidade biomecânica, irão certamente evoluir para complicações e necessitarão revisões precoces, após 7-10 anos. Esperamos, de maneira otimista, que a falha da prótese ocorra muitos anos após a cirurgia inicial, em uma fase onde o paciente esteja liberado da quimioterapia. Se nessa ocasião o paciente estiver livre de metástases, livre de recidiva local e sem sinais de infecção, uma nova técnica de reconstrução biológica pode ser indicada. Na impossibilidade da reconstrução biológica (auto-enxerto), uma troca de endoprótese pode ser realizada. Em resumo, é um procedimento que apresenta baixa probabilidade de sucesso por muitos anos.
Por outro lado, a reconstrução biológica, quando possível é revestida de alta probabilidade de sucesso definitivo para o paciente.
